http://www.imt.mx/Espanol/Publicaciones/pubtec/pt152.pdf
Herramientas para el control de los errores humanos.
La aviación ha confiado tradicionalmente, para apoyar su seguridad, en la selección, entrenamiento y certificación de su personal, así como en procedimientos escritos detallados. Aunque estos elementos son barreras importantes para evitar el error humano, su énfasis ignora la contribución real que los diseños, ambiente y otros factores imponen al rendimiento humano. Como resultado, a los problemas del rendimiento humano a menudo no se les da el nivel de análisis sistemático que merecen para prevenir la ocurrencia de los accidentes. Sin embargo, siempre se ha asumido implícitamente que los pilotos y mecánicos de aviación entrenados pueden tener siempre la suficiente flexibilidad y creatividad para llenar los huecos del sistema y mantenerlo así seguro. Dada la naturaleza impredecible del ambiente operacional de la aviación, no hay duda de que esta capacidad humana ha sido el principal factor que la ha hecho tan segura como lo es hoy en día. Sin embargo, a menudo los errores son censurados como negligencia o incompetencia, sin observar de una manera más amplia al sistema y la forma en que el comportamiento humano está apoyado. Aún en los más serios accidentes e incidentes aéreos, es raro que se realice un minucioso análisis de los factores humanos involucrados.
Si la industria de la aviación va a obtener provecho del conocimiento del comportamiento humano para lograr una reducción significativa en los índices de accidentes, es necesario un conocimiento mayor y más confiable (más y mejores bases estadísticas) de cómo los humanos interactúan con la tecnología en el mundo real. Por supuesto, el mayor reto estará en las estructuras políticas y legales necesarias para favorecer un reporte honesto, cuando los errores humanos se presentan.
En el año de 1991 la compañía Boeing inició esfuerzos para cambiar el enfoque del análisis de accidentes que busca una causa primaria, por el del desarrollo de estrategias para la prevención de accidentes. Esto fue realizado mediante la revisión y análisis de accidentes ocurridos en aeronaves comerciales con motores de reacción, durante un periodo de 10 años (1982-1991), e identificando todas las estrategias que podrían haber prevenido la pérdida total de las aeronaves. Como resultado de esta revisión fueron identificadas algunas estrategias trascendentes. Las estrategias que podrían haber prevenido el mayor número de accidentes involucraban el cumplimiento, por parte del piloto, de los procedimientos establecidos para el vuelo. Casi el 50% de todos los accidentes con pérdida total de aeronave podrían haber sido evitados en esta forma.
Para que en la industria de la aviación se tenga un cumplimiento estricto de los procedimientos, con el fin de prevenir los accidentes, se debe avanzar más allá de una aproximación disciplinaria tradicional. Se necesita comprender por qué la tripulación no cumple con dichos procedimientos. Tal conocimiento requiere una retroalimentación oportuna y un análisis de los factores humanos a profundidad. Otro impedimento importante es el hecho de que las violaciones a los procedimientos a menudo no son reportadas debido al temor de ser reprendidos. Como resultado, las violaciones a los procedimientos comúnmente no son descubiertas hasta que ocurre una consecuencia negativa. La situación es muy similar cuando se presentan errores operacionales entre el personal de mantenimiento de las aeronaves.
Por estas razones, la Boeing ha desarrollado dos herramientas centradas en los factores humanos, las cuales han sido diseñadas para ayudar a las aerolíneas a controlar los errores humanos y para aprender como hacer mejoras sistemáticas en la seguridad aérea. Ambas herramientas operan de acuerdo con la filosofía de que los pilotos de las aeronaves o los mecánicos de aviación no cometen los errores a propósito, sino que los errores son comúnmente debidos a factores cooperantes. Así que, para prevenir los errores, es necesario identificar estos factores y tratar de eliminarlos o modificarlos.
64 4. Conclusiones y recomendaciones.
Valores de las distintas fases. En la aviación comercial nacional la concentración de la frecuencia de accidentes, en esas dos fases, es mucho mayor que la que se presenta en el grupo de países miembros de la Organización de Aviación Civil Internacional.
• La distribución de accidentes de la aviación comercial nacional según los principales factores cooperantes, es muy similar a la del grupo de países miembros de la Organización de Aviación Civil Internacional: alrededor de 2/3 atribuible a errores de los pilotos, 12% a fallas mecánicas, 5% a condiciones meteorológicas adversas y 3-5% a falta de mantenimiento.
• Respecto a los factores cooperantes primarios de los accidentes de aeronaves con matrícula XA, el principal factor corresponde al error de los pilotos, con poco más del 64% de los casos, la falla mecánica del equipo o de los componentes constituye el 12.1% de los casos. Por su parte la falta de mantenimiento de las aeronaves contribuye con el 4.9% de los casos y las condiciones meteorológicas adversas constituyen el 4.5% de los accidentes. Dado que el principal factor cooperante de los accidentes en la aviación comercial en México es atribuido al error de los pilotos, se recomienda que se realicen estudios detallados de los factores humanos relacionados con el incumplimiento de los procedimientos establecidos, el uso inadecuado de los controles y el desconocimiento de procedimientos de emergencia, por parte de los pilotos, con el fin de establecer medidas para prevenir los accidentes aéreos originados por este factor
• Se recomienda que una autoridad competente obtenga sistemáticamente los índices de accidentes de la aviación en México, no sólo para la aviación comercial, sino para los tres tipos de matrículas de aeronaves. En el caso de la aviación comercial (regular y no regular), se recomienda que se obtengan los índices en forma desagregada para cada compañía aérea. La vigilancia constante de estos índices, junto con la identificación de los factores cooperantes primarios de los accidentes son una herramienta muy útil que permitirá tomar las medidas preventivas oportunas, para reducir y mitigar los accidentes aéreos.
1.2. El factor humano en los accidentes aéreos.
La seguridad aérea ha sido reforzada recientemente mediante esfuerzos encaminados a aumentar el conocimiento de la influencia del factor humano en la generación de los accidentes aéreos, sin embargo, es necesario un compromiso total por parte de los países miembros de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y de la industria antes de que la comunidad de la aviación internacional pueda alcanzar los mayores niveles posibles de seguridad. Antes de que la comunidad de la aviación pueda aplicar estos conocimientos con éxito, hay dos requisitos fundamentales que deben cumplirse. El primero de ellos consiste en que la industria de la aviación debe asegurar que las interacciones entre el factor humano y la tecnología, permanezcan centradas en los primeros. Una filosofía centrada en el humano es la única salvaguarda contra el desarrollo de interfaces tecnológicas poco cooperativas con los humanos y que producen una potencial ruptura con la seguridad. El segundo requisito tiene que ver con la integración. La industria ha diseñado una tecnología excelente que ha contribuido indudablemente a mejorar la seguridad, sin embargo, se necesita tener otra visión del contexto operacional dentro del cual estas tecnologías son desarrolladas. En otras
11 William G. Bozin, Commercial Aviation Safety Team, TR NEWS, Number 203, July-August 1999, Transportation Research Board, National Research Council, U.S.A., p. 10.
Pues bien, deseo que en un compromiso por demás ético, moral y sobre todo humano, la filosofía comercial brinde todo su esfuerzo, para elevar y revaluar las prácticas que hoy están colocando como factor cooperativo y que cesen las presiones morales, amenazas, hostigamientos en contra del gremio, sí es que en verdad se tiene una actitud comprometida con la industria aérea comercial.
Desde aquí evidentemente repruebo, y lamento que uno que se dice piloto y otro que se siente "compañero y ¿lider?, no se documentaran con relación a la relevancia que enmarca la seguridad de la aviación mundial, la cual gira al rededor de factores humanos, y que en un claro egoísmo, han tratado de empujar y alentar condiciones inhumanas para el desempeño de la actividad laboral, bajo el concepto de "¿convenios de productividad?", lo que sin duda puede demostrar una foto más de la enorme miseria human que algunos poseen, con tal de hacer más pobres a los que tan sólo tienen dinero. En su miope carrera, han omitido considerar que la primera traición se la hacen a los pasajeros, que son finalmente a quiénes se deben tanto ellos, todos los empleados ejecutivos o no, así como los "distinguidísimos dueños", porque sin clientes sencillamente no hay dinero y mucho menos negocio.
No sé cómo pueda uno dormir y proseguir por esta vida, cuando se ha traicionado la confianza del gremio, y de lo que esperan los pasajeros.
NUNCA una tripulación fatigada podrá tener alto rendimiento. Ojalá que lo entiendan, ojalá que se comprometan anteponer el factor humano ejecutivo, como un claro principio.
Dejaré la liga a una recomendación de DERECHOS HUMANOS, que muestra la corrupción orquestada, para variar de aquellos que dicen son la "autoridad", y que no dudaron en perjudicar a un piloto de Mexicana de Aviación, por sí aún a los empleados, les faltara algo más con qué lidiar:
http://www.cndh.org.mx/recomen/1999/094.htm
Continuará...
Laura Tena
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